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Terapia Comportamental Familiar: evoluções
Edwiges Ferreira Silvares


Terapia Comportamental Familiar: evoluções - Edwiges Ferreira Silvares

   O texto pretende alcançar dois objetivos principais, a saber: 1) esclarecer o significado de algumas intervenções comportamentais, abrangidas pelo modelo triádico no qual há no mínimo três pessoas envolvidas no trabalho terapêutico de uma criança (psicólogo, mediador e alvo); 2) mostrar como a maior compreensão da Terapia Comportamental familiar levou a ampliação do modelo de modo a incluir uma diversidade intervenções.

   Um dos mais divulgados modelos de intervenção terapêutica psicológica - o modelo triádico - é assim denominado por oposição estrutural ao modelo tradicional - o diádico - no qual as alterações comportamentais desejadas são instituídas, no contexto clínico, a partir da interação de duas pessoas, apenas: o cliente e o terapeuta. No modelo triádico, há, no mínimo, três pessoas envolvidas no processo terapêutico, ou seja há, além do terapeuta e cliente, um mediador que atua sob orientação do clínico, no sentido da obtenção de mudanças comportamentais no cliente.

   Delineado por THARP e WETZEL (1969), o modelo triádico , teve, desde sua descrição pioneira em 1969, muita aceitação entre os terapeutas comportamentais infantis, o que não é surpreendente tendo em vista os seus pressupostos básicos.

   Recapitulando-se duas premissas básicas do modelo podemos entender melhor as afirmativas acima. A primeira delas é a de que para a ocorrência de mudanças comportamentais positivas os comportamentos inadequados não devem ser reforçados enquanto os adequados, sim. A segunda premissa considera que as manipulações ambientais, promotoras das mudanças comportamentais, devem ser operadas por quem disponha dos reforçadores (os mediadores). No caso de famílias, os mediadores, com alta probabilidade, seriam os pais da criança com dificuldades. Assim, os pais, mediadores ideais, foram, dentro do modelo triádico, concebidos como os que deveriam receber a orientação psicológica no sentido da mudança dos padrões comportamentais de seus filhos. Para que tal mudança fosse possível, é claro, também a interação pai-filho deveria ser alterada e era nesse sentido que a intervenção terapêutica se dava.

   É nosso propósito discutir, formas de intervenção comportamental com famílias, abrangidas por tal modelo, de modo a auxiliar o entendimento do significado delas para os interessados em terapia comportamental familiar. Paralelamente, pretendemos ainda, mostrar como essa diversidade de intervenções vem se ampliando a medida que se vem ganhando maior compreensão sobre o aconselhamento comportamental de pais.

   Duas formas assumidas pelo modelo triádico no trabalho com famílias, bastante conhecidas desde a implantação do modelo, tem sido: 1) Treino de pais em manejo de contingências e 2) Contrato de Contingências.

   Um dos trabalhos pioneiros sobre Treino de pais em manejo de contingências, a ser recordado de modo a ilustrar essa forma de intervenção, é descrito por HAWKINS, PETERSON, SCHWEID e BIJOU (1966). A mãe de uma criança, através de feedback do terapeuta (sinais de dedo relativos à contingências previamente combinadas entre ele e ela), aprendeu a controlar comportamentos agressivos e de birra da mesma usando o time-out e a atenção diferencial.

Em nossos meios a aplicação da estratégia de Treino de Pais em Manejo de Contingências pode ser ilustrada pelo trabalho de BRANDÃO (1987) com uma criança considerada autista cujos pais queixavam-se de sua ausência de fala, seu riso freqüente e sem motivo, sua dependência, e seus comportamentos de birra e dificuldades no contato com semelhantes. Envolvendo um terapeuta e pais além de três outros mediadores (irmã, professora e companheiro de classe), o trabalho pode favorecer a interação social da criança, seu brincar independente além de desenvolver o comportamento verbal dela e sua capacidade de formação de conceitos.

Chama atenção, nos trabalhos acima mencionados, as intensas alterações comportamentais infantis obtidas pela estratégia empregada, a despeito da não participação ativa da criança na manipulação das contingências que acarretam tais alterações comportamentais. Essa condição, aliás, não só é esperada como é determinante da escolha dessa forma de estratégia. Isto porque, o manejo de contingências é mais indicado para casos em que a criança, por ser muito pequena ou por se encontrar profundamente perturbada, só tem condições de participar passivamente do seu próprio programa de intervenção. Essa condição porém não ocorre na segunda forma mais freqüente de intervenção com famílias.

Dois pontos importantes envolvidos no Contrato de contingências são: 1) é impossível levar adiante um Contrato de Contingências sem a participação ativa da criança cliente com as contingências determinantes das suas próprias mudanças comportamentais; 2) há necessidade de o controle das contingências, nos contratos bilaterais, ser relativo a mais de uma pessoa envolvida no acordo, isto é, são supostas alterações comportamentais em outros elementos do grupo familiar além de na própria criança cujo comportamento é alvo de atenção.

Um exemplo, bem recente, deste tipo de intervenção pode ser lembrado com o trabalho de MILLER e KELLEY (1994) no qual duas crianças tiveram melhorias em seu desempenho em tarefas escolares, através do contrato de contingências estabelecido entre pais e filhos, com auxílio do psicólogo. Nesse caso, o contrato implicava nas crianças, lembrarem de trazer para casa, todos os dias, a lição de casa e os materiais necessários para sua execução. Além disso, junto com os pais elas, deviam definir, todos os dias, os objetivos para completude de tarefa e, a cada semana, com ajuda do psicólogo, pais e crianças discutiam os termos do contrato de contingências (as recompensas que as crianças deveriam receber pelo alcance dos objetivos ou sanções por não alcançá-las).

Quando os terapeutas comportamentais tentam, como no exemplo anterior, ensinar os pais a controlarem a lição de casa ou a micção de uma criança enurética ou a evacuação de uma encoprética, podem fazê-lo através de um Contrato de contingências unilateral, visto que a mudança desejada pode dizer respeito apenas à criança e ela, em geral, tem condições de participar na definição das regras do contrato.

Em nossos meios, o trabalho de CONTE (1987) em certa medida parece se aproximar deste tipo de estratégia na medida em que ao trabalhar com encoprese infantil estabelecia, semanalmente com a mãe e criança, contratos acerca da evolução das dificuldades da criança. É conveniente chamar atenção, entretanto, para as dificuldades existentes nessa aproximação pelo fato de CONTE (1987) incluir no seu trabalho com famílias discussões semanais com um ou dois familiares acerca de dificuldades específicas deles e não da criança. Assim, além das conversas sobre os programas de alteração comportamental da criança, conflitos conjugais também mereciam a atenção da autora, o que faz com que sua forma de intervenção também possa ser aproximada do Treino Familiar em Resoluções de problemas (uma terceira forma de trabalho com famílias dentro do modelo triádico, sobre a qual discorreremos mais abaixo).

Tanto no Contrato de Contingências (unilateral ou bilateral) como no Treino de Pais em Manejo de Contingências, usualmente são consideradas apenas as variáveis: comportamentos inadequados e as conseqüências ambientais sobre eles. Já, no Treino Familiar em resolução de problemas outras variáveis, além dessas, entram em jogo no desenrolar da intervenção terapêutica.

Com o desenvolvimento dos trabalhos, fatos empíricos mostraram ser a simplicidade do modelo triádico, até agora descrito, algo apenas ideal. Dificuldades clínicas permaneciam sem a devida solução pelas próprias limitações do modelo, dificuldades estas aparentemente ligadas a outras variáveis, como por exemplo, as parentais.

A questão da generalização, isto é o que fazer nos casos de orientação bem sucedida, a curto prazo, mas sem a manutenção dos ganhos operados durante o processo de intervenção no seguimento, seria uma ilustração dessas dificuldades. Outro exemplo da mesma questão seria o que fazer se não houvesse extensão dos ganhos obtidos num ambiente para outro local em que o mesmo comportamento problemático se manifestasse.

SILVARES, em 1981 e 1989a, promoveu levantamentos sobre trabalho com pais mediadores, os quais serviram de base para a autora mostrar (SILVARES, 1989b) como a preocupação com o problema da generalização e com a ecologia comportamental, entre os estudiosos da área, deveria operar mudanças no trabalho psicológico com famílias, levando possivelmente à sua ampliação.

Dentro do contexto de insatisfação com as limitações do modelo triádico com famílias, inúmeros profissionais estrangeiros (e.g. BLECHMAN, 1981, WHALER e GRAVES, 1981 e WELLS, 1981) simultaneamente propuseram mudanças significativas nos programas comportamentais de intervenção familiar de modo a superar as dificuldades vividas em tais programas e acima ilustradas.

WELLS (1981) em artigo considerado muito importante para o desenvolvimento do modelo triádico, chamou atenção para seu uso indiferenciado com famílias, o que, inúmeras vezes, o tornava ineficaz. Para essa autora, em virtude dos diferentes tipos de demanda apresentados pelas famílias necessitadas de auxílio, os terapeutas comportamentais deveriam, no mínimo, ajustar o modelo que empregavam às necessidades da clientela. Mais explicitamente falando, a razão para busca da clínica pelos pais, muitas vezes, não residia no comportamento das crianças mas, sim, no próprio comportamento dos pais ou da família. Apoiavam essa tese os inúmeros estudos empíricos observacionais mostrando que muitas vezes embora os pais percebessem seus filhos como problemáticos, as crianças encaminhadas para auxílio psicológico não divergiam comportamentalmente de outras crianças não encaminhadas (DELFINI, BERNAL e ROSEN, 1976, GRIEST, FOREHAND, WELLS e McMAHON,1980). Outros tantos estudos epidemiológicos (e.g. SHEPHERD, OPPEHEIM, e MITCHELL, 1966) já haviam demonstrado que mães de crianças encaminhadas às clinicas eram significativamente diferentes de mães de crianças não encaminhadas, com relação à habilidade para solucionar problemas de seus filhos e à tolerância ao stress.

Em virtude dessas considerações, WELLS (1981) concluiu que a presença de desvios comportamentais ou emocionais nas crianças não era, por si só, razão suficiente para encaminhamento delas às clinicas psicológicas. Decorrentemente propôs existirem três grupos de crianças encaminhadas às clínicas psicológicas, a saber:

1. crianças problemáticas, comportamental e emocionalmente falando, cujos pais tinham percepção acurada do comportamento real das mesmas;

2. crianças problemáticas do ponto de vista comportamental e emocional mas com pais cujas percepções pareciam mais baseadas no desajustamento pessoal deles do que no comportamento real das mesmas;

3. crianças não problemáticas, filhas de pais cujas percepções sobre o comportamento delas eram inacuradas em virtude de três fatores principais: a) seus próprios desajustamentos pessoais; b) sua baixa tolerância ao stress; ou c) seus altos padrões de aceitabilidade comportamental.

A implicação mais evidente dessas conclusões é a de que os programas comportamentais de orientação dos pais (dentro do modelo triádico) estavam absolutamente inadequados para o terceiro grupo e eram insuficientemente satisfatórios para o segundo. Apenas para o primeiro grupo é que o modelo, tal como inicialmente proposto, fazia jus a sua existência.

GRIEST e WELLS, em 1983, ampliaram essas conclusões levantando diversas outras variáveis, extra- criança, a serem consideradas no trabalho psicológico com famílias. Assim, além de focalizarem variáveis parentais cognitivas, chamaram também atenção para outras variáveis dos pais: a) psicológicas (nível de depressão, etc.), b) maritais (conflito conjugal, divórcio, etc.) e ou c)de ajustamento social da família (relacionamento com a família global e não apenas nuclear, com a comunidade, etc.).

Os dois autores, acima citados, chamando a nova proposta de Terapia Comportamental Familiar, claramente propuseram a expansão do modelo triádico com famílias, de modo a incluir na intervenção outras áreas além das sempre focalizadas habilidades comportamentais infantis. Nele, o trabalho só de início tem foco na criança, pois se reconhece que muitas outras variáveis, além das deficiências de habilidades parentais, podem interferir negativamente na habilidade dos adultos em educar suas crianças e portanto contribuírem para o comportamento inadequado delas.

O reconhecimento da necessidade de inclusão, no desenvolvimento do processo terapêutico familiar, de outras variáveis, além da criança, entre elas as variáveis sociais, é decorrente principalmente do trabalho meticuloso de WAHLER (e.g. WHALER, 1980, WHALER e AFTON, 1980 e WHALER e DUMAS, 1984). Este autor, tratou de famílias de baixo poder aquisitivo, quase sempre submetidas a estressores sociais, e um tipo específico de mãe - a mãe insular. Esta não estabelece um convívio social saudável com a comunidade e não recebe apoio dela. WHALER, trabalhando em associação com GRAVES (WHALER e GRAVES, 1981),sentiu a necessidade de encontrar outras formas, além das usuais estratégias de treino sobre como lidar com os filhos dessas mães, de modo a garantir a manutenção dos ganhos terapêuticos derivados dos mesmos treinos. Tais formas de intervenção foram pouco explicitadas pelos autores, mas, associadas às usuais estratégias de treino de pais, definem um programa no qual se busca:

1) alterar as interações da família com a criança;

2) focalizar as distorções de percepção dos pais tanto com relação à suas interações com os filhos e com outros membros da família quanto com referência ao comportamentos deles, distorções estas que parecem estar impedindo a manutenção dos ganhos terapêuticos obtidos num primeiro momento de intervenção.

Tendo em vista que as ampliações propostas ao modelo triádico buscavam integrar nos programas de intervenção variáveis, antes ignoradas, de modo a superar dificuldades clínicas surgidas no decorrer do trabalho clínico, tal semelhança não se constituí em surpresa. A mesma proximidade, aliás, é encontrada também entre as propostas acima descritas e a intervenção denominada "Treino familiar na resolução de problemas", freqüentemente associado ao nome de Blechman por ser ela uma de suas mais eminentes divulgadoras.

Esta última forma de intervenção supõe uma motivação por parte da família no sentido de se alterarem completamente os padrões de interação do grupo, o que usualmente é conseguido através de contratos desenvolvidos em terapia, através de trocas verbais com o terapeuta ou de um jogo como por exemplo The Family Contract Game (BLECHMAN, OLSON e HELLMAN, 1976).

A popularidade desses três tipos de intervenção comportamental com famílias, até agora vistos, pode, em nossa opinião, ser evidenciada através de um levantamento, não exaustivo, que fizemos abrangendo os oito últimos volumes (de 1992-1994) da revista americana: Child and Family Behavior Therapy, voltada para essa nossa área de interesse.

Dos onze trabalhos sobre resultados de intervenção comportamental com famílias, encontradas no período antes mencionado, mais de 2/3 (9) se encaixavam dentro do modelo triádico. Desses, sete envolviam o Treino dos pais em contrato ou o manejo de contingências (BALENZANO ET AL, 1993; CELIBERTI ET AL, 1993; LUCIANO ET AL, 1993; Mc NEIL ET AL, 1994; Mc CAIN e KELLEY, 1993 e 1994 e RICHMAN ET AL, 1994) e dois deles (HOUSER ET AL, 1993 e NANGLE ET AL, 1994) envolviam a combinação do manejo de contingências com o treino em resolução de conflitos.

Esses mesmos dados favorecem nossa idéia acerca da ampliação do modelo triádico, ampliação esta que parece se processar de forma contínua e constante. Os dois únicos trabalhos desse mesmo levantamento, antes referido (EVANS ET AL, 1993 e BRY, 1994) que não se encaixavam perfeitamente dentro do modelo triádico são especialmente sugestivos quanto a esse último ponto. Em ambos estudos é relatado um tipo de intervenção no qual vários elementos da comunidade em que a criança problemática está inserida (psicólogo, escola e família) estão simultaneamente envolvidos no esforço de ajudá-la.

Tal ampliação do modelo aliás era esperada pois BLECHMAN, já em 1981, reconheceu serem insuficientes os três tipos principais de intervenções terapêuticas (definidas como as mais freqüentes por FRANKS, 1984), os quais incluem Treino familiar de resolução de problemas (3), além dos dois primeiramente definidos (Treino em Manejo de Contingências e Contrato de contingências).

Entenderemos melhor os motivos que levaram BLECHMAN (1981) a reconhecer a limitação dessas três formas de trabalhos, se acompanharmos o raciocínio da autora na descrição do algoritmo (diagrama de fluxo auxiliar), por ela criado, para ajustar as intervenções terapêuticas às necessidades das família. Tal instrumento amplia os tipos de intervenção possíveis e desejáveis para as especificidades das diferentes familias-cliente.

O instrumento se apoia em 10 questões cujas respostas são simples, do tipo sim ou não. Cada resposta obtida determina se uma intervenção terapêutica pode ser selecionada ou se outra questão a mais deve ainda ser respondida a fim de tornar possível a seleção.

O leitor poderá acompanhar melhor o diagrama de fluxo se o examinar a medida que as questões, nele incluídas, porém abordada no texto a partir de inclusão do algorítmo na próxima seção.

Quando a resposta à primeira pergunta: Pode a criança-alvo, ser envolvida no tratamento ? for Não, Treino de pais em manejo de contingências, é a intervenção a ser selecionada porque é a única abordagem viável.

Da mesma forma se a resposta à questão (2) O comportamento da criança se constitui numa ameaça a vida dela ? for Sim, então exige-se uma mudança comportamental imediata, e esta é melhor provida por Treino de pais em manejo de contingências.

Similarmente, se a resposta à questão (3): É a criança alvo pré-verbal ou não verbal ? for Sim, então o Contrato de contingências ou Treino familiar na solução de problemas devem ser descartados. O treino de pais no manejo de contingências é a intervenção que se aplica.

Se a resposta à pergunta (4): O comportamento dos pais não está sob controle ? for Sim, então, é necessário que estes adquiram o controle do próprio comportamento antes de tentar adquirir controle do comportamento de suas crianças. É portanto imprescindível que o terapeuta trabalhe com este problema (a falta de controle do comportamento dos pais) antes de abordar o problema da criança.

Se o conflito marital é severo (questão 5) Treino em cooperação marital é indicado como precursor a qualquer abordagem que vise a mudança do comportamento da criança.

Da mesma forma se permanecem sem solução problemas básicos de vida (tais como a saúde física da família, falta de conhecimentos sobre como lidar com figuras de autoridade ou com a pobreza - questão 6), então é improvável que a família possa vir a trabalhar em qualquer dos três tipos de intervenção. Assim se a resposta a questão seis for sim, Treino em auto-suficiência dos pais é a intervenção aconselhável.

Se a resposta à questão (sete): São limitadas as condições de tempo ou de recursos para o trabalho terapêutica ? for Sim, então a abordagem de aquisição de habilidades familiares na resolução de problemas, é descartada a favor do Contrato de contingências ou do Treino de pais em manejo de contingências.

Se a família está mais interessada em contornar um problema específico da criança do que em mudar seu estilo geral de interação, então novamente a (intervenção 3) a abordagem de aquisição de habilidades pela família é inapropriada.

A questão (9): O conflito marital está interferindo no treino ? é usualmente colocada após uma intervenção não bem sucedida. Quando a resposta a esta questão for sim, então o Treino em cooperação marital é a estratégia de escolha.

Finalmente, a questão dez: Os problemas da criança ainda são evidentes? é uma questão colocada após implementação de estratégias como o Treino Parental de autocontrole, Treino em Cooperação Marital ou Treino de auto-suficiência. Quando infelizmente a resposta à questão 10, é sim, então a busca de uma intervenção apropriada se inicia novamente.

A faixa de três intervenções comportamentais familiares mais comuns, levantadas por BLECHMAN (1981), como o próprio algoritmo demonstra, podem ser incompletas para um trabalho terapêutico efetivo. Não é sem propósito, portanto, a descrição feita pela autora de três outras novas intervenções possíveis de preencher as lacunas em certas circunstâncias. Estas três adicionais formas de intervenção, são:

1. Treino em auto suficiência (intervenção 4), destinada a famílias com problemas básicos de subsistência, além dos problemas comportamentais dos filhos.

2. Treino em autocontrole parental (intervenção 5) dirigido a pais de crianças agressivas e que exibem, eles próprios, altos níveis de agressividade, e

3. Treino em solução de problemas maritais (intervenção 6) dirigido a casais que têm problemas com o comportamento de seus filhos mas mostram-se despreparados para cooperar um com o outro na correção do problema dos filhos em virtude de seus próprios problemas conjugais.

A maioria dos clínicos brasileiros comportamentais provavelmente não encontra grandes novidades nos passos do algoritmo de BLECHMAN. Em nossa experiência de trabalho com famílias inúmeras vezes agimos como se nossa intervenção fosse norteada pelo instrumento justamente analisado. Julgamos porém que o conhecimento do algoritmo auxilia a clarear e sistematizar os passos da intervenção, assim como torna mais objetivo o caminho a ser trilhado em terapia. Além disso, o instrumento demonstra o que dissemos no início deste trabalho, qual seja, que há grande diversidade de intervenções terapêuticas possíveis dentro do modelo triádico. E mais, pela própria compreensão do instrumento, percebe-se como sua elaboração somente foi possível a partir da evolução do conhecimento em terapia familiar comportamental. O esclarecimento deste ponto se constituiu num dos objetivos do presente trabalho, o qual pretendemos tenha, sido alcançado, juntamente com o esclarecimento do significado de algumas formas expressivas de intervenção psicológica com famílias possíveis dentro do mesmo modelo.

 

 

Psicólogo em Brasília - Clínica Brasília de Psicologia Brasília, DF BR SGA / L2 Sul, Quadra 616, Bloco A, Loja 14 - Centro Clínico Linea Vitta. CEP: 70.200-760
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